很多人觉得，美国那么开放，性教育也一定棒棒哒。然而，并非如我们想象的那样。6月8日晚上，毕业于美国圣路易斯华盛顿大学社会工作专业的隋真老师给我们讲解了“美国性教育”。

　　隋真老师从美国的流产前咨询-流产后关怀服务入手，和大家分享美国是怎样处理未成年人怀孕问题。

　　↓以下为本次讲座讲师简介

　　隋真：圣路易斯华盛顿大学社会工作硕士，精神卫生及性教育方向。玛丽斯特普·中国（MSIC）志愿者。在国内有五年性教育经验，涉及人群包括中学至大学青少年及社区流动人口。曾在美国家庭计划（Planned Parenthood机构）实习。

 

　　美国流产政策的背景知识

　　在中国，1953年开始流产合法。然而，美国1970年之前流产都是不合法的。美国虽然政教分离，但宗教的力量还是很强大的。迄今为止，依然有70%的人信仰宗教，流产被视为违背他们的宗教教义。所以当时人都以为还要再过几十年才允许流产，没想到一觉醒来全国流产都合法了。1970年开始，陆续有些州承认流产合法。但好景不长，1992年，最高法院在判决里面说：首先我们认同流产是合法的，但为了体现对生命的尊重，各个州可以加一些限制性的政策。

　　这个限制性的政策主要有四个方面：

　　1，流产前要签“知情同意书”就是在流产之前，医生或者专业人士要跟他们解释流产的危险和注意事项，并签署一份”知情同意书“。

   2，强制等待时间，在签完同意书之后，要等一段时间才能做流产。如讲师所在的州要在签完协议之后72小时才给做流产。因为立法者认为等待的时间可以让女性脑子更清醒（但是这个并没什么用。有研究发现，流产总数没有减少只是延后了而已。意思就是平均流产的周数从开始的十周变成了现在的十二周，流产总数并没有变化，这样反而增加了风险。）虽然流产手术是一个很成熟的手术，但是时间越早，风险越小。

　  3，家长知情同意，即十八岁以下未成年人需拿到监护人的签字才能流产。

　　4，不允许医保覆盖流产费用。在美国医疗不报的话，医疗费用是非常非常贵的。在没有保险的情况下，在12周以内做流产需支付五百四十五美金。也就是说，如果按照2014年美国贫困线标准，二人家庭每个月收入是八百一十九美金，仅仅因为流产，差不多需要花费三分之二的收入。然而流产的人中70%是低于贫困线标准的，所以对那些贫困的人来说流产是个很大的负担。

 

　　流产关怀项目工作内容

　　讲师作为一个社工而不是专门的医生，实习工作主要是三大块：热线、流产前咨询和术中支持。

　　part 1：热线

　　热线就是电话热线，给他们做预约、解释说药物流产和人工流产适用周数等。在国内，一般来说是七周以内才能做药流，在美国十周以内即可。而且不同的怀孕时长对应不同的收费标准。很多人在听到收费标准时，都会表示无法支付足够的费用。虽然有些基金会可以为符合条件的人提供一定的资金支持（30%——48%），但是也有很多人即使获得资助依旧不够费用，最终只能把孩子生下来。

　　part 2 ：流产前咨询

　　按照规定，是流产之前，来访者要经过好几个程序：热线预约——交钱——预约检查（就是测有没有性病、RH血性）——做B超——流产前咨询——签协议——流产。

　　流产前咨询是一个很重要的步骤，我们会希望了解来访者做流产的原因，并根据这些情况做些转介。同时，还要了解来访者后续是否有避孕的计划。与此同时，需要详细地解说可以做的避孕措施、流产的过程以及术后的注意事项。按照美国的标准，术后只要休息两天就好了。

　　在国内，一些专家认为流产率这么高是因为广告夸大了流产的舒适性，比如三分钟无痛人流，说得流产跟吃饭一样很容易。所以他们认为，应该大力宣传流产的后果。然而，靠恐吓实际上是没有用的（因为流产，到底舒不舒服这件事情，不是人们来做流产的主要原因）。归根到底，想降低流产率，还是要朝着降低意外怀孕率的方向走，因为人流中很大一部分是没有避孕或者避孕措施失败，所以普及科学、正确的避孕知识是非常重要的。

　　part 3：术中支持

　　术中支持，也叫病人倡导。简单来说就是在手术室里，根据来访者的需求帮助引导呼吸，从而转移注意力，降低焦虑。因为人一旦很焦虑紧张她就会增加痛感，在放松的情况下，手术也能轻松地进行。通过术中支持，也不会让患者对再次怀孕产生阴影。

 

　　美国性教育

　　很多人觉得美国非常的开放，那么它性教育一定做得非常好。而现实是，美国是一个性教育做得比较差的一个国家。美国基督教思想占主流，他们提倡禁欲和婚前守贞的教育，有些州会通过法律政策硬性规定说只能教授学生禁欲型的性教育。

　　按内容分类，一种是讲守贞和婚前不要性行为，另一种是综合型的性教育，会把禁欲和做爱都看作一种选择，并且会讲解避孕方法。根据研究来看，综合型性教育更能降低意外怀孕率。接受过综合型性教育的青少年比只接受婚前守贞教育的青少年减少了将近一半的意外怀孕率，而长远效果还包括减少性病感染率、意外怀孕率和流产率之类的。

　　相对来说，进行婚前守贞性教育并不能有效降低意外怀孕率。1993年的时候，美国有一个誓约行动，让将近250万青少年对上帝许下承诺说我们婚前不进行性行为，我们要守住童贞。但结果是，88%的项目参与者发生了婚前性行为，而且他们一旦开始发生性行为之后，倾向于更少地进行避孕措施、更少的性病检测，并可能会更多的性伴侣。这样反而增加了意外怀孕和性病的风险。

 

　　如图，对于一些可能需要有长效避孕需求的人，我们会推荐长效可逆避孕措施（即LARC）。LARC包括宫内节育器、皮下埋植和避孕针，有非常显著的效果而且持续时间很长。如宫内节育器它分金属和非金属，金属的可以用12年，非金属的可以用3年，皮下埋植可以管3年。不过这个LARC可能在国内知道的人还不是很多，特别是很多人以为只有已婚妇女才使用宫内节育器。但是在美国，有很多校内和诊所已经对青少年推广和植入LARC项目，因为它是一个非常高效的避孕措施。可以看上图中从左至右1、2、3，分别是使用某种避孕措施第一、第二、第三年的一个避孕失败率。可以看到，LARC的失败率是非常低的，而且他们在科罗拉多州进行的一个实验，发现一旦开始推广之后，整个州的意外怀孕率大幅度下降。

　　在国内，有些机构会在流产后进行一个术后的关爱服务，那里面也有相关的避孕措施。有很多妇幼保健做的研究发现，经过PAC后，意外怀孕率会降低，这样也就降低了重复流产率，所以这种关于避孕的咨询是很有必要的。

 

　　“在美国做流产工作很刺激“——讲师分享工作感想

　　觉得自己在机构收获挺大的，除了了解了这些流产信息之外，更多地还是直面了流产女性的无奈。比如说男友逼迫的、男士就是不肯避孕、伴侣间暴力啊。同时也看到很多流产带来的一些正面的意义，使得很多女性不必在非自愿的情况下或不合适的情况下去生孩子，使得女性有能力去规划自己的人生和家庭结构。

　　同时，Planned Parenthood机构其实有好几个部门，流产部门是其中一个部门，专门做性教育推广，另一个部门是专门做政策倡导，希望通过各方一起努力，去推广女性自主选择避孕措施，希望在日常性教育中提供正确科学的避孕措施来降低意外怀孕率。另外，大家也很希望加强对男生的一个教育，毕竟来说，男生有精子但是没有受精卵。讲师还想过是否要在宣传上将男性主动选择避孕与“更负责”“更优秀”联系在一起。在美国感觉做结扎的人会比中国多很多（讲师实习的机构还负责做男性结扎)，他们不担心结扎影响男性气概。

 

　　提问回应

　　目前国内的未成年人怀孕现象越来越多。为了避免少女怀孕，我们应该采取怎样的教育方式呢？

　　建议要进行全面综合的性教育，要讲清楚可能有哪些后果，可能需要进行哪些避孕措施，不要以为拼命捂着孩子就不知道。因为现在网络越来越发达，他可以从网上获得各种性刺激和关于性的信息，但网上也有很多不正确的避孕信息。比如之前看到有一个男生跟女生说：没关系的啦，你处女血可以杀精啊这种。另一方面看到一个研究，说如果只是发放安全套不进行关于怎样使用安全套的教育，不但不会降低意外怀孕，反而可能会增加意外怀孕，所以使用方式的教育是一定要有的。

 

　　针对未成年人的性行为，市面上有很多“自爱教育”，这些教育通常都是以女生为对象，教育她们“自爱自尊、爱护自己的身体”。讲师对这种教育方式有什么评价呢？

　　这个太片面了，就算从后果或者所谓的安全性教育方面来考虑，自尊自爱只是在教女性单方面禁欲，但是万一真的对方就是发生性行为了，那要怎么办？另一方面，只教女性是不够的，还要教导男生怎么样去尊重女生，要是实在血气方刚忍不住的话，他也要出于尊重女性、爱护女性考虑进行避孕措施。个人认为，一旦发生性行为就将其归结于道德败坏，是把性行为污名化。追求性的快感不应该受到指责，如果能够保证发生安全的性行为、并且知情尊重、双方无伤、彼此负责的话，并不觉得应该要指责它。

 

　　若是遇到那些被性侵，家暴，或者如刚才你提到确实因为无力负担流产费用被迫产下孩子的来访者，你们是转介到其他机构后还会有后续的跟进或者服务吗？

　　对于最后那些不得不去生孩子的，我们是没有什么后续服务的。因为与机构本身的服务没有什么关联。关于性侵、家暴，一方面是转介，一方面是继续提供流产服务，并且结束后会有电话随访，会在资料里写清楚可能遭受过性侵。因为这个时候她对生殖器被碰触可能会有创伤回忆，会让医生稍微注意一下，或者看是否要推荐在药物流产。